申込書・同意書

2009年5月24日 (日)

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<必要事項>

  • 氏名(ふりがな)
  • 性別
  • 身長/体重
  • 学校名/学年
  • サッカー・フットサル歴
  • 既往症(現在の健康状態)
  • ご住所
  • 連絡先(TEL)
  • 緊急連絡先(TEL)
  • E-Mail
  • 現時点で出席可能な練習日
  • 署名(保護者氏名 フルネーム)

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